ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА И ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Первое научное описание полипов полых органов впервые дал французский хирург R. Menetrier в 1888 г. В настоящее время полипы разделяют на одиночный (1), единичные (2-3), множественные (до 20) и полипоз (более 20). При постановке диагноза полипоз следует учитывать не только количество полипов, но и их распространение не менее чем на два анатомических отдела желудка.

Среди повторно возникающих полипов различают:

• резидуальный (остаточный) полип – это опухоль, возникшая в сроки до одного года на месте удаления;

• рецидивный полип – это опухоль, возникшая в сроки до пяти лет на месте удаления;

• вновь образованный полип – это опухоль, выросшая вне зоны эндоскопического удаления.

По классификации S. Yamada (1966), основанной на визуальных эндоскопических признаках, полипы делятся на четыре типа:

• плоский;

• выступающий;

• полип на короткой ножке;

• полипы различных размеров на ножке различной длины.

Внедрение в клиническую практику фиброволоконных эндоскопов явилось большим шагом вперед как в диагностике доброкачественных опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, так и в их лечении. Эндоскопическое исследование значительно повысило частоту выявления различных полиповидных образований, позволило дифференцировать опухоли, исходящие из слизистой оболочки, от подслизистых образований, и на основании гистологического исследования биопсийного материала с определенной степенью точности судить о структуре опухоли. Однако более углубленные исследования показали, что морфологическая диагностика, основанная на данных эндоскопической биопсии, нередко оказывается неверной даже при полипах и тем более при подслизистых опухолях. Эта проблема была решена во многом благодаря разработке методики эндоскопической полипэктомии, которая нашла широкое применение в клинической практике не только как диагностическое вмешательство, но и как безопасный и эффективный способ лечения больных с полипами желудочно-кишечного тракта и небольшими подслизистыми опухолями.

В 1970 г. японские врачи K. Tsuneoka и T. Uchida первыми выполнили удаление полипов из желудка через эндоскоп. Способ заключался в механическом отсечении опухоли на ножке с помощью металлической петли.

В 1971 г. одновременно M. Classen, L. Demling и R. Ottenjann разработали методику удаления полипов через фиброэндоскоп диатермической петлей с использованием тока высокой частоты (электроэксцизия опухоли), что в значительной степени уменьшило вероятность послеоперационного кровотечения.

В СССР первую эндоскопическую полипэктомию выполнил В.С. Савельев в 1973 г.

Показания и противопоказания к полипэктомии

Эндоскопическая полипэктомия является диагностической, лечебной и профилактической операцией, что делает показания к ней достаточно широкими. Подлежат эндоскопическому удалению все одиночные полипы, за исключением формирующихся полипов.

Единичные и множественные полипы удаляются во время эндоскопического исследования с диагностической целью и при наличии осложнений. При полипозе желудка эндоскопическое вмешательство показано только при наличии осложнений, вызванных заболеванием (выраженная гипохромная анемия, наличие кровотечения из полипа или его угроза, быстрый рост полипов или изменение его поверхности, обтурация полипами просвета пищеварительного тракта, подозрение на малигнизацию, сомнение в диагнозе). Все резидуальные полипы подлежат удалению при отсутствии противопоказаний.

Противопоказания к эндоскопическому удалению полипов носят относительный характер, так как эндоскопическое вмешательство чаще выполняется при неясном диагнозе, наличии повторного роста и осложнениях, когда оперативное лечение представляет для больного высокую степень риска. Эндоскопическая полипэктомия противопоказана больным, находящимся в тяжелом состоянии или имеющим нарушения в свертывающей системе крови.

При полипах, не требующих удаления, проводится динамическое наблюдение с эндоскопическим контрольным осмотром один раз в шесть месяцев.

Методика полипэктомии

Перед эндоскопической полипэктомией у всех больных выполняются анализ крови на время кровотечения, ЭКГ. В большинстве случаев полипэктомию выполняют в амбулаторных условиях. Эндоскопическая полипэктомия выполняется в условиях стационара у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и имеющих полипы больших размеров.

Способ полипэктомии выбирается в зависимости от количества, локализации, размеров и формы полипа. В большинстве случаев полипы удаляются диатермической петлей (электроэксцизия). Редко выполняется удаление полипов при горячей биопсии, диатер-мокоагуляцией, механическим срезанием, лазерной фотокоагуляцией. Еще реже опухоль удаляется медикаментозным способом (спирт, уксусная кислота) и замораживанием. Кроме основных способов имеются различные дополнения к ним, делающие полипэктомию более безопасной и облегчающие удаление полипа (создание новокаиновой подушки в основании полипа, двухмоментное и инструментальное удаление полипа).

Электроэксцизия полипа выполняется с помощью диатермической петли серповидной или полигональной формы и тока высокой частоты. Множественные полипы удаляются начиная с дистального отдела желудка по направлению к проксимальному.

  

Отсечение полипа обычно выполняется в режиме коагуляции. На месте удаленного полипа образуется струп, который отторгается через 6-8 дней. Режим резания применяется при распространении ожогового некроза на стенку желудка и при наличии полипов, устойчивых к действию электрического тока.

Все удаленные единичные, одиночные и резидуальные полипы извлекают для гистологического исследования. При множественных полипах и полипозе для гистологического исследования извлекают опухоли, имеющие большие размеры, бугристую поверхность, а также полипы, основание которых плохо просекается петлей во время электроэксцизии.

После полипэктомии все больные находятся на динамическом наблюдении. Контрольные эндоскопические исследования проводят один раз в шесть месяцев в первые пять лет, и один раз в год – в дальнейшем.

     

Заведующий  эндоскопического отделение УЗ НЦГБ

      Кожушкевич А.Ю.