Трудный больной
Трудный пациент — это кто? Трудный — для кого? Трудный — почему? Сразу подчеркну, что речь не идет о трудностях диагностики того или иного заболевания, т.е. не о болезни как таковой, а об особенностях личности и поведения пациента, точнее, об акцентуированной личности с рядом свойственных ей поступков, жалоб, его некомплаентностью и иногда имитацией заболевания.
Трудный больной – это тот, с кем не удаётся установить нормальные взаимоотношения. Считается, что чем больше у врача опыта, тем меньше у него трудных больных. Несмотря на то, что «трудный больной» - это субъективная характеристика, существует группа пациентов, которых почти все врачи считают трудными. Это наблюдается в следующих случаях:
- Частые несущественные жалобы.
- Обилие жалоб.
- Неясный диагноз.
- Синдром хронической усталости.
- Отсутствие объективных проявлений болезни.
- Недовольство лечением.
- Несоблюдение режима приёма лекарственных средств.
- Консультации у других врачей.
- Враждебность или раздражительность.
- Неуважение к занятости врача.
- Придирчивость.
- Одновременный приём множества лекарственных препаратов.
- Ваш пациент – врач.
Трудные больные часто бывают Сложными. Не только потому, что забирают силы и время врача, но и потому, что за группой виртуальных симптомов может скрываться настоящая проблема
Трудный больной - сложный больной - больной-профессионал
Три совершенно разных понятия, но все они неудобны для врача, если можно так выразиться. «Удобным» пациентом является тот пациент, который понятно описывает симптомы, беспрекословно выполняет диагностические и лечебные мероприятия. Если бы таких больных было большинство, возможно, хватало бы 12 минут на прием и не хотелось бы уволиться с работы каждый день. Но речь сейчас о совершенно причудливой и, не редко, проблематичной категории больных – Трудных больных.
Трудные они не потому, что у них заболевание, не поддающееся лечению, а потому, что они не уверенны ни в чем: ни в том где болит, ни в том, хорош ли врач, ни в том, достоверные ли данные дает именно эта лаборатория. Бедолаги, месяцами сидят в очередях под кабинетами, меняют специалистов, обращаются к народным целителям. Нет покоя таким людям.
Если серьезно, у этих людей действительно существует проблема: зависимость от диагностического поиска и огромных списков. Такие больные обязательно отдадут предпочтение гипердиагносту: он ведь очень болен, как его можно лечить одной таблеткой или травяным чаем? Трудный больной с завидной скрупулезностью объясняет новому-новому-новому специалисту, где и как болит, где «начинается» боль, где «заканчивается», куда отдает, на что похожа, искренне считая, что это поможет наконец поставить правильный диагноз и начать лечение терзающего недуга. Они настолько внимательны к своей болезни, что часто приходят с собственными «историями болезни», написанными дома, чтобы ничего не забыть.
Рассказы Трудного больного яркие, красочные, сочные, наполненные жестикуляцией, включающие образы, сравнения, метафоры, не редко заканчиваются личными предположениями о той или иной патологии, или даже настойчивым навязыванием врачу собственной версии диагноза (отсюда и выражение «Профессиональный больной»). Но есть и другая «категория», это ушедшие в свою проблему с головой люди. Угнетённые, удручённые своими страданиями и недугами. Они по виду напоминают людей в депрессии, но способны вялыми жестами и мимикой дать понять, что примерно болит и как им от этих мук тяжело. Такой сбор анамнеза крайне неинформативен и не может расцениваться как основа для постановки диагноза и лечения. Опираться стоит на данные объективного осмотра, результаты лабораторных, инструментальных исследований.
Идеальный Трудный больной тот, кто пришел с перечнем жалоб, опасений, страхов, со своей искренней тревогой, но после подробной беседы, объективного осмотра врача, более или менее осознает тот факт, что его жизни ничего не угрожает, и с совершенно счастливым лицом уходит домой. Однако он склонен к прогрессированию своего альтер-эго, но есть шанс, что эта его «темная сторона» останется в латентном состоянии на долгие годы.
Тему «Врач как пациент» я бы хотела раскрыть в отдельной статье.
Студенты-медики – трудные больные
Кто был студентом-медиком, тот знает, как примерно курса с третьего, начинается волна молниеносно текущих недугов: учим катаральные проявления ОРИ – все с ринитом и воспаленными глазами, учим сухой кашель – все тихонько покашливают, учим влажный – кашляем со слизистой мокротой, учим абсцесс легкого – мерещится гнойная мокрота… Вот тут-то студенты и превращаются в Трудных больных, с порога заявляя терапевту: «Доктор, у меня абсцесс легкого, спасайте! На всякий случай давайте сделаем бронхоскопию, бронхографию, рентген с контрастом, колоноскопию – живот бурлит иногда… Вдруг у меня грыжа, ателектаз, аномалия бифуркации трахеи и полипоз кишечника…». Ателектаз расправляется вместе с окончанием цикла терапии. Но преимущество Трудных больных-студентов-медиков в том, что придет цикл психиатрии, и все станет на свои места. А обычного Трудного больного загнать в кабинет психотерапевта нереально сложно.
Потому, к врачам, все чаще приходят больные, которые:
- Каждый последующий визит добавляют новых красок в рассказ;
- Те, которые аккуратным почерком записывают все рекомендации, чтобы никогда больше не перечитать их, а пойти к новому специалисту через пару дней;
- Те, которые готовы самовольно увеличивать дозировки, и требовать от врача рисунков с патогенезом своего недуга и фармакокинетикой назначенных препаратов.
Опытный врач «между строк» видит нейропсихическую основу подобного поведения и тогда подбирает подход: психотерапевт, психиатр, «симптоматическое лечение» или правда в глаза, которая является наименее благоприятным вариантом для нервной системы пациента и, к сожалению, врача.
Ожидая трудного пациента, нужно не давать волю эмоциям и настраиваться на тщательное наблюдение и обследование, чтобы не пропустить серьёзное заболевание. Это может быть:
- Тревожность.
- Депрессия.
- Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний).
- Биполярное расстройство.
- Наркомания.
- Алкоголизм.
- Шизофрения.
Долг каждого врача – оказывать помощь и поддержку любому больному. Психологи рекомендуют врачам следующее:
- Принимайте больных такими, какие они есть. Откажитесь от попыток исправить их. Многочисленные жалобы больного могут быть всего лишь поводом, чтобы поддерживать отношения с вами. Относитесь к таким жалобам как к проявлению невроза. Поставьте диагноз, если необходимо, назначьте обследование.
- Если пациент слишком часто обращается к вам, предложите ему свой график встреч. Например, Пелагея Ивановна, мы с вами встретимся в следующий раз через неделю ( 2 недели, месяц), наша встреча будет длиться около 15 минут.
- Во время консультации спрашивайте пациента о семье и о работе. Тактично дайте понять, что вам наскучили бесконечные однообразные жалобы.
- Уделяйте пациенту достаточно времени, но так, чтобы он понял, что оно ограничено.
- Успокаивая, помните, что каждое ваше слово должно быть обосновано.
- Будьте честными. Расскажите пациенту, как в вашем понимании выглядят его проблемы.
- Будьте вежливы, но настойчивы.
- Не обсуждайте с пациентами других врачей и не отзывайтесь о них плохо.
- Ставьте перед собой реальные цели.
- Помните, в вашем арсенале есть условное плацебо, которое может оказаться весьма эффективным.
- Не отказывайтесь от пациента, если он обращается к вашим коллегам.
- Будьте особенно осторожны, когда лечите знакомых. Соблюдайте врачебную этику.
- Если вам трудно общаться с пациентом, проконсультируйте его у другого врача.
- Смиритесь с тем, что некоторым пациентам помочь невозможно.
По наблюдениям можно совершенно уверенно сделать вывод, что Трудные больные совершенно не привязаны к социальному, материальному статусу. Это просто та категория пациентов, которые болеют по-особенному, своеобразно…
Врач-терапевт (участковый)
I терапевтического отделения УЗ «НЦГБ»
поликлиники № 4
Ванина Лариса Григорьевна