Уменьшить шрифт Сбросить шрифт Увеличить шрифт

rubeen
rubeen

Трудный больной

Трудный пациент — это кто? Трудный — для кого? Трудный — почему? Сразу подчеркну, что речь не идет о трудностях диагностики того или иного заболевания, т.е. не о болезни как таковой, а об особенностях личности и поведения пациента, точнее, об акцентуированной личности с рядом свойственных ей поступков, жалоб, его некомплаентностью и иногда имитацией заболевания.

Трудный больной – это тот, с кем не удаётся установить нормальные взаимоотношения. Считается, что чем больше у врача опыта, тем меньше у него трудных больных. Несмотря на то, что «трудный больной» - это субъективная характеристика, существует группа пациентов, которых почти все врачи считают трудными. Это наблюдается в следующих случаях:

  1. Частые несущественные жалобы.
  2. Обилие жалоб.
  3. Неясный диагноз.
  4. Синдром хронической усталости.
  5. Отсутствие объективных проявлений болезни.
  6. Недовольство лечением.
  7. Несоблюдение режима приёма лекарственных средств.
  8. Консультации у других врачей.
  9. Враждебность или раздражительность.
  10. Неуважение к занятости врача.
  11. Придирчивость.
  12. Одновременный приём множества лекарственных препаратов.
  13. Ваш пациент – врач.

Трудные больные часто бывают Сложными. Не только потому, что забирают силы и время врача, но и потому, что за группой виртуальных симптомов может скрываться настоящая проблема

Трудный больной - сложный больной - больной-профессионал

Три совершенно разных понятия, но все они неудобны для врача, если можно так выразиться. «Удобным» пациентом является тот пациент, который понятно описывает симптомы, беспрекословно выполняет диагностические и лечебные мероприятия. Если бы таких больных было большинство, возможно, хватало бы 12 минут на прием и не хотелось бы уволиться с работы каждый день. Но речь сейчас о совершенно причудливой и, не редко, проблематичной категории больных – Трудных больных.

Трудные они не потому, что у них заболевание, не поддающееся лечению, а потому, что они не уверенны ни в чем: ни в том где болит, ни в том, хорош ли врач, ни в том, достоверные ли данные дает именно эта лаборатория. Бедолаги, месяцами сидят в очередях под кабинетами, меняют специалистов, обращаются к народным целителям. Нет покоя таким людям.

Если серьезно, у этих людей действительно существует проблема: зависимость от диагностического поиска и огромных списков. Такие больные обязательно отдадут предпочтение гипердиагносту: он ведь очень болен, как его можно лечить одной таблеткой или травяным чаем? Трудный больной с завидной скрупулезностью объясняет новому-новому-новому специалисту, где и как болит, где «начинается» боль, где «заканчивается», куда отдает, на что похожа, искренне считая, что это поможет наконец поставить правильный диагноз и начать лечение терзающего недуга. Они настолько внимательны к своей болезни, что часто приходят с собственными «историями болезни», написанными дома, чтобы ничего не забыть.

Рассказы Трудного больного яркие, красочные, сочные, наполненные жестикуляцией, включающие образы, сравнения, метафоры, не редко заканчиваются личными предположениями о той или иной патологии, или даже настойчивым навязыванием врачу собственной версии диагноза (отсюда и выражение «Профессиональный больной»). Но есть и другая «категория», это ушедшие в свою проблему с головой люди. Угнетённые, удручённые своими страданиями и недугами. Они по виду напоминают людей в депрессии, но способны вялыми жестами и мимикой дать понять, что примерно болит и как им от этих мук тяжело. Такой сбор анамнеза крайне неинформативен и не может расцениваться как основа для постановки диагноза и лечения. Опираться стоит на данные объективного осмотра, результаты лабораторных, инструментальных исследований.

Идеальный Трудный больной тот, кто пришел с перечнем жалоб, опасений, страхов, со своей искренней тревогой, но после подробной беседы, объективного осмотра врача, более или менее осознает тот факт, что его жизни ничего не угрожает, и с совершенно счастливым лицом уходит домой. Однако он склонен к прогрессированию своего альтер-эго, но есть шанс, что эта его «темная сторона» останется в латентном состоянии на долгие годы.

Тему «Врач как пациент» я бы хотела раскрыть в отдельной статье.

Студенты-медики – трудные больные

Кто был студентом-медиком, тот знает, как примерно курса с третьего, начинается волна молниеносно текущих недугов: учим катаральные проявления ОРИ – все с ринитом и воспаленными глазами, учим сухой кашель – все тихонько покашливают, учим влажный – кашляем со слизистой мокротой, учим абсцесс легкого – мерещится гнойная мокрота… Вот тут-то студенты и превращаются в Трудных больных, с порога заявляя терапевту: «Доктор, у меня абсцесс легкого, спасайте! На всякий случай давайте сделаем бронхоскопию, бронхографию, рентген с контрастом, колоноскопию – живот бурлит иногда… Вдруг у меня грыжа, ателектаз, аномалия бифуркации трахеи и полипоз кишечника…». Ателектаз расправляется вместе с окончанием цикла терапии. Но преимущество Трудных больных-студентов-медиков в том, что придет цикл психиатрии, и все станет на свои места. А обычного Трудного больного загнать в кабинет психотерапевта нереально сложно.

Потому, к врачам, все чаще приходят больные, которые:

  • Каждый последующий визит добавляют новых красок в рассказ;
  • Те, которые аккуратным почерком записывают все рекомендации, чтобы никогда больше не перечитать их, а пойти к новому специалисту через пару дней;
  • Те, которые готовы самовольно увеличивать дозировки, и требовать от врача рисунков с патогенезом своего недуга и фармакокинетикой назначенных препаратов.

Опытный врач «между строк» видит нейропсихическую основу подобного поведения и тогда подбирает подход: психотерапевт, психиатр, «симптоматическое лечение» или правда в глаза, которая является наименее благоприятным вариантом для нервной системы пациента и, к сожалению, врача.

Ожидая трудного пациента, нужно не давать волю эмоциям и настраиваться на тщательное наблюдение и обследование, чтобы не пропустить серьёзное заболевание. Это может быть:

  1. Тревожность.
  2. Депрессия.
  3. Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний).
  4. Биполярное расстройство.
  5. Наркомания.
  6. Алкоголизм.
  7. Шизофрения.

Долг каждого врача – оказывать помощь и поддержку любому больному. Психологи рекомендуют врачам следующее:

  1. Принимайте больных такими, какие они есть. Откажитесь от попыток исправить их. Многочисленные жалобы больного могут быть  всего лишь поводом, чтобы поддерживать отношения с вами. Относитесь к таким жалобам как к проявлению невроза. Поставьте диагноз, если необходимо, назначьте обследование.
  2. Если пациент слишком часто обращается к вам, предложите ему свой график встреч. Например, Пелагея Ивановна, мы с вами встретимся в следующий раз через неделю ( 2 недели, месяц), наша встреча будет длиться около 15 минут.
  3. Во время консультации спрашивайте пациента о семье и о работе. Тактично дайте понять, что вам наскучили бесконечные однообразные жалобы.
  4. Уделяйте пациенту достаточно времени, но так, чтобы он понял, что оно ограничено.
  5. Успокаивая, помните, что каждое ваше слово должно быть обосновано.
  6. Будьте честными. Расскажите пациенту, как в вашем понимании выглядят его проблемы.
  7. Будьте вежливы, но настойчивы.
  8. Не обсуждайте с пациентами других врачей и не отзывайтесь о них плохо.
  9. Ставьте перед собой реальные цели.
  10. Помните, в вашем арсенале есть условное плацебо, которое может оказаться весьма эффективным.
  11. Не отказывайтесь от пациента, если он обращается к вашим коллегам.
  12. Будьте особенно осторожны, когда лечите знакомых. Соблюдайте врачебную этику.
  13. Если вам трудно общаться с пациентом, проконсультируйте его у другого врача.
  14. Смиритесь с тем, что некоторым пациентам помочь невозможно.

По наблюдениям можно совершенно уверенно сделать вывод, что Трудные больные совершенно не привязаны к социальному, материальному статусу. Это просто та категория пациентов, которые болеют по-особенному, своеобразно…

 

Врач-терапевт (участковый)

I терапевтического отделения УЗ «НЦГБ»

поликлиники № 4     

 Ванина Лариса Григорьевна