Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) — это заболевание, которое характеризуется выраженной изолированной эозинофильной инфильтрацией пищевода, клинически проявляется симптомами, сходными с таковыми у больных ГЭРБ, встречается у детей и взрослых. ЭЭ не отвечает на интенсивную антисекреторную терапию, однако симптомы устраняются путем исключения специфических пищевых аллергенов. Диcфагия и глоточный рефлюкс вплоть до рвоты, острая обструкция пищевода, одышка, паника — эти симптомы ЭЭ значительно ухудшают качество жизни пациентов.
Вопросы этиологии ЭЭ дискутабельны. Рассматривается роль пищевых и воздушных аллергенов. Обсуждается также возможность аутоиммунного характера заболевания. Считается, что пищевая аллергия при данной патологии носит характер пищевой гиперчувствительности и является аллергической реакцией IV типа. Роль воздушных аллергенов в развитии ЭЭ кажется вероятной с того момента, как в эксперименте продемонстрировали развитие патологии у мышей в ответ на действие воздушного аллергена. Косвенным подтверждением такой возможности является и тот факт, что жесткая ограничительная диета приводит к улучшению состояния не у всех пациентов. Сами же эозинофилы оказывают воздействие через выделяемые ими при дегрануляции медиаторы воспаления, такие как лейкотриены, простагландины, серотонин, цитокины и др., а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы.
Особенности эпидемиологии и маркеров диагностики ЭЭ наталкивают на мысль о существовании генетических и связанных с ними иммунопатологических причин. Известно, что эпителий пищевода активно контактирует с внешней средой, несущей большое количество белков-аллергенов. В связи с этим при ЭЭ в эпителии пищевода находят большое количество активированных эозинофилов, которые повреждают его посредством выброса цитотоксичных белков, активных форм кислорода и медиаторов воспаления.
Редукция ЭЭ наблюдалась при использовании элиминационных диет, когда из рациона больного исключается определенный продукт, способный вызывать аллергизацию. Такая диета приводит к снижению уровня иммуноглобулина Е и нормализации кожных тестов. У детей по мере формирования иммунной системы может наблюдаться уменьшение выраженности ЭЭ, как это бывает при экземе, дерматитах и ряде других заболеваний. Известно, что ингаляционное и системное применение кортикостероидов при ЭЭ оказывает хороший клинический эффект. Все эти факты свидетельствуют о том, что аллергогенный иммунопатологический механизм является основой развития ЭЭ.
Клиническая и эндоскопическая картины ЭЭ неспецифичны. Его симптомы подобны симптомам при ГЭРБ: изжога, регургитация, рвота, боль в надчревной области, дисфагия. Дисфагия отличается от таковой при ГЭРБ: больные жалуются не на болезненность и нарушение глотания, а на задержку пищи в пищеводе. Затруднение глотания пищи наблюдается более чем в 90% случаев ЭЭ. Пациенты также могут предъявлять жалобы на тошноту и боль в животе. Клиника у взрослых и детей отличается. У маленьких детей в клинической картине может доминировать отказ от еды, тошнота, рвота. Возникновение стриктур пищевода чаще наблюдается в детском возрасте. Для подростков и взрослых характерно развитие дисфагии. Симптомы, особенно рвота и дисфагия, носят в основном интермиттирующий характер с частотой 1–2 раза в месяц. Изжога и боль в надчревной области более постоянны. Симптомы могут нарастать с течением времени. Примерно у 50% детей с ЭЭ присутствуют другие проявления аллергии: бронхоспазм, экзема, аллергический ринит. Около 35–45% пациентов имеют семейный анамнез пищевой аллергии или бронхиальной астмы. Стриктуры, связанные с ЭЭ, более склонны к рецидиву, чем пептические стриктуры при ГЭРБ.
При диагностике эозинофильного поражения пищевода мало помогает исследование общего IgE, уровень которого часто бывает в пределах нормы или слегка повышен; эозинофилия в периферической крови не обязательна, а результаты кожных проб часто отрицательны. На мысль об эозинофильной патологии наводит отсутствие положительной динамики на фоне традиционной медикаментозной терапии, а порой и безрезультатность хирургической коррекции. Эти пациенты часто имеют осложненный аллергологический анамнез и отягощенную наследственность по атопии.
Верифицировать диагноз можно только при эндоскопическом исследовании с последующим морфологическим подтверждением. Для ЭЭ характерно поражение пищевода на всем протяжении, а не только дистального его отдела.
Эндоскопические признаки эозинофильного эзофагита: кольца в слизистой оболочке пищевода, образовавшиеся вследствие преходящих сокращений пищевода или фиксированных стриктур -"трахееподобный пищевод";белесоватый экссудат в виде точечных белых узелков, диспергированный хлопьеобразующий материал гранулярного происхождения; продольные бороздки (белая стрелка и белесоватый экссудат) вдоль складок пищевода.
При биопсии проксимального и дистального отделов пищевода в гистологических препаратах определяются более 15-20 эозинофилов в поле зрения.
Элиминационная диета. Наиболее логичным и легким подходом кажется устранение аллергена. Основной проблемой данной тактики является крайняя сложность точного выявления пищевого аллергена, ответственного за заболевание. Кроме того, у ряда пациентов наблюдается аллергия не на один, а на несколько пищевых продуктов. Кожные пробы с различными аллергенами могут помочь в выявлении агента, вызвавшего ЭЭ, но далеко не всегда.
В случае невозможности выявления специфического антигена наиболее рациональным нам представляется исключение семи аллергогенных групп продуктов: молоко, соя, яйца, пшеница, рыба, моллюски, орехи. Купирование симптоматики в течение 7–10 дней и разрешение эозинофильной инфильтрации при повторной биопсии через 4–6 недель позволяет аккуратно расширять диету по одному виду продуктов 1 раз в неделю (существуют специальные перечни продуктов согласно их потенциальной аллергогенности) под пристальным контролем симптоматики. При возникновении симптомов необходимо исключить последний вид принятой пищи.
При недостаточной эффективности лечебного питания в виде монотерапии и невозможности или безрезультатности применения элементных диет в комплексном лечении пациентов с пищевой аллергией необходимо назначение медикаментозных препаратов.
Врач-эндоскопист
Новополоцкой городской больницы
Войтехович Т.Ч.
