Сахарный диабет
Сахарный диабет – группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией в результате дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Абсолютный (1-й тип) или относительный (2-й тип) дефицит инсулина вначале вызывает нарушение углеводного, а затем других видов обмена веществ, что в конечном итоге приводит к поражению всех функциональных систем организма.
Сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой XXI века. Важность проблемы заболеваемости сахарным диабетом в мире подчеркивает принятие Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных наций в декабре 2006 года декларации по сахарному диабету, в которой высказывается озабоченность в отношении роста заболеваемости сахарным диабетом в мире – неинфекционного заболевания, носящего характер эпидемии.
В последние годы в политических процессах в области сахарного диабета достигнут значительный прогресс. В поддержку Политической декларации ООН по неинфекционным заболеваниям 66-ая Всемирная Ассамблея Здравоохранения в мае 2013 г. единогласно приняла Всемирный план действий, направленный на профилактику и контроль неинфекционных заболеваний. В настоящее время сахарный диабет занимает ведущее место во всемирных программах здравоохранения, где особое место уделяется доступности жизненно важных лекарственных средств, профилактике ожирения и сахарного диабета.
Согласно данным Международной федерации диабета двадцать лет назад количество людей с диагнозом «сахарный диабет» во всем мире не превышало 30 миллионов. Сегодня количество пациентов с сахарным диабетом составляет 415 миллионов, а к 2040 году их число увеличится до 642 миллиона человек. В различных странах от 40 до 80% лиц с диагнозом «сахарный диабет» не осознают серьезность своего заболевания и зачастую не получают адекватного лечения, препятствующего развитию необратимых осложнений.
В Республике Беларусь на 1 января 2016 г. на диспансерном учете находилось 287 976 пациентов с сахарным диабетом, в том числе с сахарным диабетом 1 типа - 17 026 человек, с сахарным диабетом 2 типа – 268 092 человек (распространенность 3,5%), с гестационным сахарным диабетом – 407, с другими специфическими типами диабета – 1 798.
В 2015 году впервые установлен диагноз сахарного диабета у 27 084 человек, (увеличение на 6-10% в год в течение последних 5 лет). В общей структуре распространенности диабета в Беларуси сахарный диабет 2-го типа занимает 93%.
Подавляющее большинство больных диабетом можно разделить на две категории: 1-го типа (СД1), связанного с абсолютным и обычно остро проявляющимся дефицитом секреции инсулина, и 2-го типа (СД2), обусловленного резистентностью инсулинозависимых тканей к инсулину, которая адекватно не компенсируется повышенной в ответ на резистентность секрецией инсулина.
Диагностика СД1 обычно не составляет проблемы, поскольку он с самого начала сопровождается отчетливыми специфическими симптомами (полиурия, полидипсия, снижение веса и т.п.) из-за выраженной абсолютной инсулиновой недостаточности на момент появления первых признаков болезни. В этом случае, если в произвольно выбранное время суток уровень глюкозы в плазме венозной крови превышает 11,1 ммоль/л, диагноз сахарного диабета считается установленным.
В отличие от СД1, СД2 развивается постепенно, без явных клинических симптомов в начале болезни и характеризуется лишь умеренно выраженной гипергликемией натощак и/или после приема углеводов (постпрандиальная гипергликемия). В этом случае критериями диагностики сахарного диабета являются показатели гликемии натощак и/или через 2 часа после стандартной углеводной нагрузки — 75 г глюкозы перорально. Такие нарушения углеводного обмена, как НГН и НТГ, а также скрининг на сахарный диабет имеют отношение практически исключительно к СД2, при котором инсулиновая недостаточность прогрессирует очень медленно, в течение нескольких лет.
Встречаются случаи, когда тип диабета определить достаточно сложно, в связи с чем в разрабатываемую сегодня новую и пока не утвержденную ВОЗ классификацию сахарного диабета будет введена и рубрика «Сахарный диабет неопределенного типа». Авторы этой идеи (S.Alberti и P. Zemmet, члены экспертной комиссии ВОЗ по диабету) полагают, что в сомнительных случаях необходимость установления типа диабета может неоправданно отсрочить начало эффективного лечения диабета.
Выделяют так называемый гестационный сахарный диабет (ГСД), или диабет беременных, — нарушение углеводного обмена, впервые диагностированное во время беременности.
Кроме того, встречается много редких и различных типов диабета, которые вызываются инфекцией, лекарствами, эндокринопатиями, деструкцией поджелудочной железы и генетическими дефектами. Эти патогенетически несвязанные формы диабета классифицируются отдельно.
Основной причинойсахарного диабета1 типаявляется аутоиммунный процесс, обусловленный сбоем иммунной системы, при котором в организме вырабатываются антитела против клеток поджелудочной железы, разрушающие их. Главным фактором, провоцирующим возникновение диабета 1 типа, является вирусная инфекция (краснуха, ветряная оспа, гепатит, эпидемический паротит(свинка) и т.д.) на фоне генетической предрасположенности к этому заболеванию.
Основных факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета2 типадва: ожирениеи наследственная предрасположенность:
- Ожирение. При наличии ожирения I ст. риск развития сахарного диабета увеличивается в 2 раза, при II ст. — в 5 раз, при III ст. — более, чем в 10 раз. С развитием заболевания более связана абдоминальная форма ожирения, когда жир распределяется в области живота.
- Наследственная предрасположенность. При наличии сахарного диабета у родителей или ближайших родственников риск развития заболевания возрастает в 2-6раз.
Инсулиннезависимый диабет развивается постепенно и отличается умеренной выраженностью симптомов.
Причинами так называемоговторичного диабетамогут быть:
- заболевания поджелудочной железы (панкреатит, опухоль, резекция и т.д.);
- заболевания гормональной природы (синдром Иценко-Кушинга,акромегалия,диффузный токсический зоб, феохромоцитома);
- воздействие лекарств или химических веществ;
- изменение рецепторов инсулина;
- определенные генетические синдромы и т.д.
Отдельно выделяют сахарный диабет беременных и диабет, обусловленный недостаточностью питания.
В настоящее время считается доказанной генетическаяпредрасположенность к сахарному диабету. Впервые подобная гипотеза была высказана в1896 году, в то время она подтверждалась только результатами статистическихнаблюдений. В 1974 годуJ. Nerup и соавторы, А. G. Gudworth и J. С. Woodrow, обнаружили связь В-локуса лейкоцитарныхантигеновгистосовместимостии сахарного диабета 1-го типа и отсутствие их у лиц с диабетом 2-го типа.
В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.
К основным симптомам относятся:
- Полиурия- усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.
- Полидипсия(постоянная неутолимая жажда) обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.
- Полифагия- постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).
- Похудение(особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудение и даже истощение обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.
Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.
К вторичным симптомамотносятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:
- зуд кожи и слизистых оболочек;
- сухость во рту;
- общая мышечная слабость;
- головная боль;
- воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению;
- нарушение зрения;
- наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа (ацетон является результатом сжигания жировых запасов).
Диагностика диабета 1-го и 2-го типа облегчается присутствием основных симптомов: полиурии, полифагии, похудения. Однако, основным методом диагностики является определение концентрации глюкозы в крови. Для определения выраженности декомпенсации углеводного обмена используется глюкозотолерантный тест.
Диагноз «диабет» устанавливается в случае совпадения данных признаков:
- концентрация сахара (глюкозы) в капиллярной крови натощак превышает 6,1 ммоль/л (миллимоль на литр), а через 2 часа после приёма пищи (постпрандиальная гликемия) превышает 11,1 ммоль/л;
- в результате проведения глюкозотолерантного теста (в сомнительных случаях) уровень сахара крови превышает 11,1 ммоль/л в стандартном повторе;
- уровень гликозилированного гемоглобина превышает 5,9 % (5,9 - 6,5 % - сомнительно, более 6,5 % - большая вероятность диабета);
- в моче присутствует сахар;
- в моче содержится ацетон - ацетонурия (ацетон может присутствовать и без сахарного диабета).
Осложнения сахарного диабета:
- сердечно-сосудистыезаболевания (атеросклерозсосудов,ишемическая болезнь сердца,инфаркт миокарда);
- атеросклероз периферических артерий, в том числе артерий нижних конечностей;
- микроангиопатия (поражение мелких сосудов) нижних конечностей;
- диабетическая ретинопатия(снижение зрения);
- нейропатия (снижение чувствительности, сухость и шелушение кожных покровов, боли и судороги в конечностях);
- нефропатия (выделение с мочой белка, нарушение функций почек);
- диабетическая стопа - заболевание стоп (язвы, гнойно-некротическиепроцессы) на фоне поражения периферических нервов, сосудов, кожи, мягких тканей;
- различные инфекционные осложнения (частые гнойничковые поражения кожи,грибки ногтей и т.д.);
- комы(диабетическая, гиперосмолярная, гипогликемическая).
Сахарный диабет первого типа иногда проявляется резким ухудшением состояния с выраженной слабостью, болями в животе,рвотой, запахом ацетона изо рта. Это обусловлено накоплением в крови токсичных кетоновых тел (кетоацидоз). Если быстро не устранить это состояние, больной может потерять сознание (диабетическая кома) и умереть. Коматозное состояние может также наступить при передозировке инсулина и резком снижении уровня глюкозы крови (гипогликемическая кома).
Для предупреждения развития осложнений сахарного диабета необходимо постоянное лечение и тщательный контроль уровня сахара в крови.
Лечение СД 1-го и 2-го типа комплексное и включает в себя диетотерапию, физические нагрузки, обучение и самоконтроль, сахароснижающую терапию, отказ от спиртных напитков и курения, профилактику и раннее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний (адекватный контроль АД, липидов крови и т. д.). Главная задача при лечении больных СД – поддерживать стабильную нормогликемию, тем самым предотвращая развитие поздних осложнений, которые приводят к ранней инвалидизации и летальным исходам.
Диетотерапия больных СД базируется на общепринятых принципах здорового питания. Блюда должны содержать минимальное количество насыщенных жиров и достаточное количество клетчатки с низким гликемическим индексом (овощи, зерновые, фрукты, отруби). Для исключения колебания уровня глюкозы в плазме крови следует исключить из диеты простые (рафинированные) углеводы (сахар, мед, сладкие кондитерские изделия, варенья, сладкие напитки). Предпочтение надо отдавать сложным углеводам (хлебобулочные и макаронные изделия, крупы, картофель, кукуруза, спелые бобовые, фрукты, обезжиренные молочные продукты), они медленнее расщепляются и всасываются. При этом необходимо учитывать количество потребляемых углеводов.
Применение таблеток, способствующих снижению уровня сахара в крови - как правило, с таких препаратов начинают лечение сахарного диабета второго типа. При прогрессировании заболевания необходимо назначение инсулина.
Ежедневное применение инсулина (инсулинотерапия) необходимо больным сахарным диабетом первого типа и при прогрессировании диабета второго типа. Препарат выпускается в специальных шприц-ручках, с помощью которых легко делать уколы. При лечении инсулином необходимо самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и моче (с помощью специальных полосок).
Людям, страдающим сахарным диабетом, полезны физические упражнения. Лечебную роль оказывает и снижение веса у пациентов с ожирением.
Лечение сахарного диабета проводится пожизненно. Самоконтроль и точное выполнение рекомендаций врача позволяют избежать или значительно замедлить развитие осложнений заболевания.
Врач-интерн терапевтического отделения городской больницы
Пугач Александр Александрович
Руководитель –зав. терапевтическим отделением городской больницы
Мечковская Ольга Петровна