ГРИПП И ОРВИ. ЧТО ПРОТИВОПОСТАВИТЬ ВИРУСАМ?

Грипп без преувеличения можно назвать самым известным инфекционным заболеванием. Нашумевшие эпидемии «птичьего» и «свиного» гриппа, заставили всерьез отнестись к вирусу гриппа даже тех, кто предпочитает переносить простуду «на ногах», не обращаясь к врачу.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) - группа инфекционных заболеваний вирусной этиологии, характеризующихся поражением респираторного тракта, преимущественно верхних отделов, и общностью клинических симптомов. Успехи, достигнутые медициной в области инфекционной патологии, способствовали развитию и совершенствованию методов профилактики и лечения заболеваний, но ОРВИ продолжают оставаться серьезной проблемой здравоохранения для большинства стран мира из-за чрезвычайно высокого уровня заболеваемости, обычно носящей характер сезонных эпидемий. ОРВИ - полиэтиологичные заболевания. В настоящее время известно более 200 возбудителей, однако преимущественное значение имеют риновирусы (30-50%) и вирусы гриппа (5-15%), обусловливающие высокую вспышечную заболеваемость в осеннее-зимний период, значительно реже заболевания вызывают аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус.

Первые симптомы заболевания – болезненные ощущения или першение в горле. Затем возникают позывы к кашлю и насморк, часто сопровождающиеся головной болью и ломотой в конечностях. Затем чаще всего (как следствие) возникает острый бронхит. Возбудители заболевания передаются воздушно-капельным путем, могут также распространяться при прямых или косвенных контактах с заболевшим или с зараженными предметами (инфекция, передаваемая контактным путем). Затем вирус попадает в кровь и вызывает симптомы общей интоксикации: озноб, головную боль, ломоту в спине и конечностях. Активация иммунного ответа приводит к выработке организмом антител к вирусу, вследствие чего кровь постепенно очищается от него, и симптомы интоксикации ослабевают. На финальном этапе при неосложненной ОРВИ происходит очищение дыхательных путей от пораженных вирусом слоев эпителия, что проявляется как насморк и влажный кашель.

Ввиду широкой распространенности и разнородности различных острых респираторных инфекций часто возникает необходимость проведения дифференциального диагноза в целях установления точной причины болезни. Знание принципов дифференциальной диагностики различных ОРВИ необходимо для предупреждения различных осложнений и коррекции тактики лечения больного. Наиболее частые проявления ОРВИ – грипп (острое начало, высокая температура тела, возможность развития тяжелых форм болезни), парагрипп (более легкое, чем у гриппа, течение, поражение гортани с риском удушья у детей), аденовирусная инфекция (менее выраженное, чем у гриппа, начало, ангина и лимфаденопатия, поражение конъюнктивы глаз, сильный насморк, возможно поражение печени), инфицирование респираторно-синцитиальным вирусом (поражение бронхов и бронхиол, возможность развития бронхопневмонии, более легкое и длительное, чем у гриппа, течение).

Профилактика лечение гриппа и ОРВИ

Безусловно, эффективным методом профилактики гриппа и ОРВИ остается изоляция болеющего человека. Важнейшим путем передачи инфекции, кроме воздушно-капельного, является контактный (через рукопожатие, дверные ручки и др.). Поэтому эффективным барьером на пути распространения вирусов является не только ношение повязки-маски, но и частое мытье рук. В период сезонного пика заболеваемости важны и другие общегигиенические правила - промывание полости носа, полоскание горла антисептическими растворами, а также проветривание помещений, и в первую очередь снижение числа контактов с источниками инфекции.

Для профилактики сезонных острых респираторных вирусных инфекций используются три основных подхода: вакцинация, использование иммуномодуляторов, индукторов интерферона и препаратов интерферона. Заметим, что последнее направления профилактики также может быть использовано для патогенетически обоснованной терапии ОРВИ.

Самым эффективным способом контроля за сезонной заболеваемостью гриппом до настоящего времени остается вакцинация. Вакцины, эффективной против риновирусной инфекции, не существует. Вакцины против гриппа, в зависимости от технологии изготовления, делятся на два класса: живые и инактивированные. Живые вакцины вводятся интраназально, традиционный путь введения инактивированных вакцин - подкожно или внутримышечно. Несмотря на перспективный неинвазивный путь введения и низкую стоимость живых вакцин, их применение ограничено из-за высокой реактогенности, аллергенности и целого ряда противопоказаний (возраст старше 50 лет, острые заболевания, заболевания внутренних органов, иммуносупрессии и др.). В этой связи для массовой профилактики гриппа рекомендованы инактивированные вакцины. Самым важным требованием к применяемым вакцинам является соответствие антигенного состава штаммам вируса гриппа, актуальным в данном эпидемиологическом сезоне. Оптимальным временем для проведения вакцинации является осенний период - с сентября по ноябрь. Перед началом эпидемиологического сезона в обязательном порядке должны быть провакцинированы лица в возрасте старше 50 лет; пациенты любого возраста, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями почек и любыми иммуносупрессивными состояниями; лица, находящиеся в домах престарелых; женщины во II и III триместрах беременности; члены семей пациентов, входящих в вышеуказанные группы риска; медицинский персонал лечебных учреждений.

Широко распространенная в настоящее время вакцинопрофилактика ОРВИ не может обеспечить 100% защиту от сезонных эпидемий ОРВИ, что связано с тем, что только возможных штаммов-возбудителей вируса гриппа насчитывают более 170, между тем обычно вакцина эффективна против 3 штаммов. Поэтому все шире для профилактики ОРВИ начинают применяться препараты, влияющие на интерфероновую систему, которая представляет собой механизм естественной противовирусной защиты и иммуномодуляторы.

Препараты витаминов и микроэлементов обладают общестимулирующим и иммуномодулирующим действием. При этом могут быть использованы как монопрепараты витаминов и микроэлементов, так и их комплексы. В первую очередь – это поливитаминные препараты, содержащие аскорбиновую кислоту, витамин Е, А, Р, витамины группы В, которые обладают антиоксидантными свойствами и необходимы для активной работы иммунитета. Необходимо отметить, что для того, чтобы проявились иммуномодулирующие эффекты микроэлементов и витаминов, необходимо их длительное применение.

Иммуномодуляторы за счет повышения активности естественных защитных механизмов  помогают организму быстрее и легче справиться с болезнью. Что особенно важно, благодаря неспецифическому действию, иммуномодуляторы одинаково эффективны как при гриппе, так и при других ОРВИ. В качестве иммуномодуляторов могут быть использованы: полиоксидоний (азоксимера бромид) повышает активность иммунных клеток, стимулирует образование антител, повышает устойчивость организма к инфекциям, а также оказывает антиоксидантное и детоксицирующее действие. Может быть рекомендован в составе комплексной терапии и профилактики ОРВИ у взрослых и детей. Иммунорикс (пидотимод) стимулирует и регулирует ослабленный клеточный иммунитет. Может использоваться в составе комплексной терапии вирусных инфекций дыхательных путей у взрослых и детей с 3 лет. Ингавирин по своему механизму действия ближе к иммуномодуляторам. Он стимулирует факторы врожденного иммунитета и образование антивирусных белков в организме, благодаря чему может использоваться не только при гриппе, но и при других ОРВИ.

Препараты интерферона для профилактики и лечения используются продолжительное время, как альтернатива игибиторов нейроминидазы. В нашей стране широкое применение нашли рекомбинантные ИФН для лечения и профилактики ОРВИ, включая грипп: Гриппферон (в виде назальных капель), а также Виферон (гель, мазь, свечи) и др. В качестве средства профилактики ОРВИ интерфероны относятся к мерам экстренного применения. Если для того, чтобы проявился эффект вакцинации или иммуномодуляторов, необходимо время, то препараты интерферонов могут быть использованы сразу же после контакта с больным ОРВИ или же при первых симптомах заболевания. Даже в случае, если появились первые симптомы ОРВИ, интраназальное применение интерферонов позволяет избежать манифестации заболевания более, чем в 80% случаев.

Другим перспективным методом профилактики и одновременно лечения, является использование препаратов индукторов эндогенного ИФН, потенциальные возможности которых связаны с образованием в организме человека собственных ИФН в концентрациях, обладающих противовирусной активностью и циркулирующих в течение длительного времени.

Применение интерферона и его индукторов наиболее актуально в предэпидемический период у невакцинированных пациентов с факторами высокого риска развития осложнений (иммуносупрессия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания); у лиц, часто болеющих респираторными вирусными инфекциями; как дополнительное лечение наряду с рекомендуемыми специфическими противовирусными средствами вышеперечисленных категорий пациентов. Индукторы интерферонов имеют ряд преимуществ перед самими ИФН: они слабоаллергенны, не приводят к образованию антител к ИФН, стимулируют пролонгированную выработку организмом собственного интерферона, достаточного для достижения терапевтического и профилактического эффектов. Кроме того, индукторы интерферона хорошо сочетаются с антибиотиками, иммуномодуляторами, противовирусными и симптоматическими средствами, используемыми в комплексной терапии гриппа и других ОРВИ. К индукторам интерферонов не формируется вирусной резистентности.

В настоящее время установлена эффективность применения нескольких низкомолекулярных индукторов интерферона - амиксина, циклоферона, кагоцела, бендазола и дипиридамола. При этом последние два препарата изначально имели показания к применению в качестве вазодилатаров.

Амиксин и циклоферон - сходные индукторы биосинтеза интерферона, при этом первый является преимущественным индуктором биосинтеза интерферона-alfa/betta Т-клетками, а второй - интерферона-alfa В-клетками. Циклоферон стимулирует образование собственного интерферона, эффективен в отношении вирусов гриппа и других возбудителей ОРВИ, подавляет образование вирусных частиц при использовании на ранних стадиях заболевания. Амиксин усиливают образование собственного интерферона и антител, подавляют размножение возбудителей ОРВИ. Кагоцел — препарат последнего поколения среди индукторов интерферона. Кагоцел при применении в период до 96 часов от начала болезни оказывает выраженный терапевтический эффект при неосложненном гриппе, вызванном вирусами А (Н1N1), А (Н3N2) и В, а также при гриппе, осложненном бактериальной ангиной, и при других ОРВИ (парагрипп, аденовирусное заболевание), что проявляется в сокращении лихорадочного периода, укорочении и смягчении симптомов интоксикации почти у 90% больных. Бендазол (дибазол, глиофен) потенцирует образование интерферона.Ограничения к применению бендазола: пожилой возраст, индивидуальная непереносимость препарата. Дипиридамол (курантил, персантил, парседил, аподипиридамол) является индуктором интерферона как in vitro, так in vivo. Плацебо-контролируемые испытания показали, что препарат эффективен в более, чем в 90% случаев для профилактики в период эпидемий ОРВИ.

В настоящее время приобретают популярность препараты с комбинированным действием (амизон, арбидол, эргоферон), которые наиболее эффективные в лечении ОРВИ и гриппа. Амизон имеет уникальные свойства – это и нестероидный противовирусный препарат (НПВП) (жаропонижающий, анальгетик, противовоспалительный), и иммуномодулятор, и противовирусное средство. Арбидол подавляет вирусы гриппа А и В, коронавирус, риновирус, аденовирус, респираторносинцитиальный вирус и вирус парагриппа, повышает образование интерферона, активность макрофагов, снижает риск развития бактериальных осложнений. Может быть рекомендован для лечения и профилактики ОРВИ и гриппа. Эргоферон, с комбинированным механизмом действия: противовирусным, противовоспалительным и антигистаминным.

Противовирусное действие Эргоферона осуществляется прежде всего за счет увеличения продукции ИФН-α и γ; противовоспалительное — за счет регуляции инфекционно-воспалительного процесса, уменьшения отека и гиперемии; антигистаминное — вследствие влияния на периферические и центральные Н1-рецепторы. Воздействие Эргоферона на α- и γ-ИФН в сочетании с активацией распознавания вирусов системой СД4 обеспечивает мощное противовирусное действие, сопоставляемое с озельтамивиром. Действующие вещества Эргоферона представлены в сверхмалых дозах, что обеспечивает хорошую переносимость и высокие показатели безопасности препарата. Эргоферон фактически не имеет противопоказаний и сочетается со всеми симптоматическими и антибактериальными препаратами, которые применяются в лечении гриппа и ОРВИ. Эффект от лечения наступает быстро, а комплексное действие Эргоферона соответствует современным принципам терапии гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

Последняя группа противовирусных препаратов, применяемая исключительно для лечения гриппа - ингибиторы нейроминидазы (озельтамивир, занамивир). Они эффективны для лечения гриппа (в том числе пандемического) при назначении не позднее 24–48 час от начала клинических симптомов заболевания, но не должны использоваться для лечения других ОРВИ, т к. обладают избирательным действием исключительно на нейраминидазу вируса гриппа.В отношении занамивира следует отметить, что препарат не пригоден для широкого использования в клинической практике, т. к. может применяться только в виде ингаляций, что неприемлемо для детей дошкольного возраста и пожилых пациентов. Кроме того, возможен целый ряд нежелательных реакций, включая бронхоспазм и отек гортани.

Применявшиеся до недавнего времени для лечения и профилактики гриппа А блокатор ионного канала (Римантадин, Альгирем) назначать не следует, т. к. подавляющее большинство циркулирующих в настоящее время штаммов вирусов гриппа к нему резистентны, а на возбудителей других ОРВИ он не действует вовсе.

 Также при ОРВИ может быть очень важен прием препаратов ангиопротекторов, т.к. вирусы оказывают выраженное повреждающее действие на стенки капилляров, вызывают нарушение проницаемости и повышенную ломкость сосудов. Поражение сосудов – это один из основных механизмов развития опасных осложнений при гриппе, которые чаще всего затрагивают легкие, сердце и нервную систему. Поэтому в комплексную терапию гриппа и ОРВИ следует включать препараты, в состав которых входит рутозид, глюконат кальция и витамины, обладающие ангиопротекторными свойствами (в частности, витамин С).

Автор: Ловцевич И.В.         

врач-терапевт участковый 3 терапевтическое отделение

поликлиника №4 УЗ «НЦГБ»