Хроническая недостаточность мозгового кровообращения в работе участкового терапевта.

В своей практике, именно участковые терапевты сталкиваются больше всех с пациентами, которые на приеме высказывают множество жалоб, таких как: головокружения, нарушения памяти, речи, повышенная утомляемость, апатия и пр.

Выслушав эти жалобы, можно их всех объединить в один большой симптомокомплекс и выставить диагноз: Церебральный атеросклероз.

Термин «Дисциркуляторная энцефалопатия»  в МКБ-10 отсутствует. Среди близких по клинической картине состояний в МКБ-10 упоминаются: «церебральный атеросклероз», «прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия», «гипертензивная энцефалопатия», сосудистая деменция, «другие уточненные поражения сосудов мозга», в том числе «ишемия мозга (хроническая)», «цереброваскулярная болезнь неуточненная».

Особенность данного заболевания (независимо от клинической формы) в том, что оно ведет к ранней инвалидизации пациентов и последующим прогрессированием симптомов, при отсутствии своевременной диагностики и лечения.

Причины хронической недостаточности мозгового кровообращения в зависимости от вида:

- нейродегенеративные (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, ДЛТ и др.),

- сосудистые (различные виды инфарктов головного мозга, мультифокальный атеросклероз, артериальная гипертензия,  болезни сердца (хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца и др.), венозная патология, васкулиты и др.),

- смешанные - сочетание заболевания сосудов с другими дегенеративными, токсическими, дисметаболическими, посттравматическими расстройствами (сахарный диабет, тиреотоксикоз, алкогольная интоксикация и др).

Самые частые клинические проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения.

В начальной стадии ведущим является астенический синдром: головная боль, переодическое головокружение, снижением памяти, нарушением сна, шум в голове, звон в ушах, нечеткость зрения, общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, эмоциональная лабильностью. Указанные симптомы не являются специфичными и могут наблюдаться практически при любом другом заболевании.

Выраженность цефалгического синдрома по мере прогрессирования заболевания уменьшается. Однако, проявляются неврологические синдромы: вестибуло-мозжечковый (кроме жалоб на головокружение и неустойчивость при ходьбе, появляется нистагм и координаторные нарушения), пирамидный (высокие сухожильными и положительные патологические рефлексы, чаще асимметричные), амиостатический (гипомимия, сложность в инициации движений, негрубая мышечная ригидность, чаще в ногах, с феноменом “противодействия”, когда сопротивление мышц непроизвольно нарастает при совершении пассивных движений),  псевдобульбарный (дизартрия, дисфагия, дисфония, эпизоды насильственного плача или смеха),  психоорганический (астено-депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства), деменция (приобретенное слабоумие с выраженным снижением интеллекта, памяти, внимания, ориентировки, речи, праксиса, гнозиса, ведущее к профессиональной, социальной и бытовой дезадаптации). Нередко указанные синдромы сочетаются друг с другом.

Диагностика хронической недостаточности мозгового кровообращения на начальной стадии.

Начальные проявления диагностируются при следующих условиях:

- отсутствие других причин астении;

- наличие 2 и более описанных выше жалоб, возникающих не реже 1 раза в неделю, на протяжении 3-6 месяцев;

- подтверждение сосудистого заболевания как системного, так и локального с помощью дополнительных методов исследования (УЗИ сосудов мозга, РЭГ, ЭКГ, состояния глазного дна, реологии и липидного спектра крови, при необходимости и визуализирующих методов исследования).  

Основные принципы лечения и профилактики хронической недостаточности мозгового кровообращения.

1. Соблюдение правил ЗОЖ (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, бессолевая и низкокалорийная диета, адекватная физическая активность);

2. Адекватная терапия основного заболевания и сопутствующей патологии (лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиполипидемическая терапия и др).

3. Улучшение перфузии ткани мозга:

- ангиагрегантная и антитромботическая терапия: ацетилсалициловая кислота (кишечнорастворимые формы – Акард, Аспикард), Дипиридамол, Клопидогрель в дозе 75–100 мг (1мг/кг) ежедневно.

- препараты улучшающие перфузию тканей головного мозга:

Ницерголин (Сермион) 5,10 и 30 мг (суточная доза 30-60 мг, курс 2-3 месяца). Снижает АД, особая осторожность при одновременном приеме препаратов для снижения АД.

Пентоксифиллин 100 мг (суточная доза 300-1200 мг, курс 3-6 месяцев). С осторожностью следует принимать больным, имеющим почечную недостаточность.

Винпоцетин5 и 10 мг (суточная доза 20 мг, курс 3-6 месяцев).

Пирацетам 400 мг (суточная доза 1200 мг, курс от 2 недель до 6  месяцев)– Чем длительнее курс, тем более пристально надо следить за функцией почек.

4. Защита нервной ткани (нейропротекция):

Церепро 400 мг (суточная доза 400-1200 мг, курс 3-6 мес)

Нейромедин 20 мг (суточная доза 40-60 мг, курс3-6 месяцев)

Полматин 10, 20 мг (1-2-я неделя - 10 мг 2 раз в сутки, 3-4-я неделя - 20 мг 2 раза в сутки.

20 мг в сутки - это рекомендуемая поддерживающая доза. Курс терапии от 6 месяцев).

У больных с выраженной почечной недостаточностью рекомендуется снижение суточной дозы до 10 мг 2 раза  в день.Препарат обладает более комплексным клинико-фармакологическим действием из всех препаратов, применявшихся ранее для лечения и профилактики хронической недостаточности мозгового кровообращения и деменции.

Заключение.

При быстро прогрессирующем течении заболевания прогноз менее благоприятен, чем при медленном.

Чем старше больной, тем более выраженными становятся симптомы. Нередко при первой стадии удается достичь значительных улучшений в лечении заболевания и на длительный срок приостановить его, а в некоторых случаях и вовсе излечиться полностью.

Вторая стадия менее удачная в этом плане, но она позволяет часто добиться ремиссии.

Самый неблагоприятный прогноз при третьей стадии – пациент  не подлежит полному восстановлению, его социальные навыки и навыки самообслуживания  практически полностью исчезают, а медикаментозная терапия направлена, в основном, на симптоматическое лечение.

Чтобы не допустить развития заболевания до самых тяжелых стадий, необходимо предпринимать меры по ее лечению в самом начале заболевания, при его выявлении.

Своевременная диагностика и профилактическое лечение хронической недостаточности мозгового кровообращения позволяет снизить процент первичного выхода на инвалидность среди пациентов трудоспособного возраста.

  Участковый терапевт

поликлиники №1

Вишневская Т.А.