Приоритетная задача современной гастроэнтерологии - первичная профилактика рака желудка.
Рак желудка является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований во всем мире. Ежегодно во всем мире рак ЖКТ диагностируется примерно у 3 миллионов человек, 2 200 000 из которых погибают. Одной из наиболее частых локализаций рака как у мужчин, так и женщин является рак желудка – вторая по распространенности злокачественная опухоль в мире. Прогноз при раке желудка крайне неблагоприятен: в наиболее развитых странах 5-летняя выживаемость составляет около 10%. Маловероятно, что в ближайшие годы удастся добиться улучшения прогноза рака желудка с помощью хирургических или химиотерапевтических методов. Таким образом, основные усилия в области снижения смертности от рака желудка следует сконцентрировать на профилактических мероприятиях, скрининге и ранней диагностике патологии.
В настоящее время доказанными факторами риска развития рака желудка являются инфекция H. pylori, высокое содержание соли в рационе, пернициозная анемия, аденоматозные полипы желудка, хронический атрофический гастрит, воздействие облучения и перенесенная резекция желудка. Особого внимания заслуживают также особенности питания, которые могут способствовать развитию онкологической патологии ЖКТ.
Однако ведущим этиологическим фактором желудочного канцерогенеза в настоящее время безоговорочно признан H. pylori: с 1994 года он отнесен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) к канцерогенам 1 группы. Хеликобактерная инфекция вызывает как непосредственное повреждение эпителия слизистой оболочки желудка (ферменты и цитотоксин), так и опосредованное – за счет иммунных факторов и биологически активных веществ. Персистирование H. pylori вызывает изменение нормальных процессов регенерации желудочного эпителия: обусловливает дисрегенераторные процессы, влияет и на пролиферацию, и на апоптоз эпителиоцитов. Штаммы H. pylori продуцируют такие ключевые факторы патогенности, как цитотоксин CagA и вакуолизирующий токсин VacA, которые определяют канцерогенный потенциал этого патогенного микроорганизма.
Для того, чтобы успешно бороться с раком желудка в мировом масштабе, следует пользоваться одинаковой терминологией в отношении предраковых состояний, предраковых изменений и неопластических повреждений.Согласно существующей терминологии предраковые состояния – это заболевания, значительно увеличивающие риск возникновения рака, а предраковые изменения – это морфологические изменения ткани, в которой рак может возникнуть с большей вероятностью, чем в нормальной ткани.К предраковым состояниям относят хронический атрофический гастрит, инфекцию H. pylori, аденоматозные полипы желудка, пернициозную анемию, болезнь Менетрие и гастрит культи желудка. В большинстве случаев они развиваются в слизистой оболочке желудка, модифицированной хроническим хеликобактерным воспалением. Основными предраковыми изменениями, которые часто обозначаются как нестабильный желудочный эпителий, являются кишечная метаплазия и дисплазия.
Массовый скрининг рака желудка основывается на способности выявить ранний рак желудка или предраковые изменения у асимптоматических индивидуумов. Скрининг может быть организованным (массовым), охватывающим большие контингенты населения (например, по возрастному критерию), и индивидуальным.В организованном популяционном скрининге эндоскопия назначается только лицам с положительным результатом скрининговых тестов. Индивидуальный скрининг проводится у лиц, которые тесно контактируют со своими семейными врачами в отношении раннего выявления рака желудка. В этих случаях первичным методом диагностики обычно является эндоскопия. В последнее время все большую популярность приобретает неэндоскопическая скрининговая диагностика атрофического гастрита.
В связи с этим за последние 10 лет была проведена большая работа по разработке неинвазивных биомаркеров диагностики атрофического гастрита. В Финляндии разработана специальная тест-панель (Gastro Panel), включающая одновременное иммуноферментное определение таких маркеров атрофического гастрита, как сывороточный пепсиноген-I (ПГ-I), сывороточный гастрин-17 (Г-17) и анти-H. pylori IgG. Данная тест-панель является достаточно чувствительной для применения при неэндоскопической диагностике атрофического гастрита. Кроме того, интерпретация этих тестов практически не зависит от опыта исследователя и самого образца. Указанная тест-панель, которую можно рассматривать как своеобразную серологическую биопсию, может оказать практическим врачам гораздо более точную и существенную помощь, чем оценка анамнеза, симптомов и физикальное исследование. Безусловно, тест-панель не может заменить эндоскопию в тех случаях, когда предполагается наличие в желудке или пищеводе каких-либо специфических структурных изменений. Кроме того, тест-панель сама по себе не является тестом непосредственно на РЖ. Кроме вышеуказанной методики, разрабатываются и другие скрининговые тесты: серологические исследования, идентифицирующие агрессивные штаммы H. pylori (например, определение антител к CagA), выявляющие различные опухолевые антигены в сыворотке крови (СЕА, СА-19-9, СА-50) или желудочном соке (антиген фекального сульфогликопротеина).
Меры, направленные на первичную профилактику злокачественных новообразований, сегодня обозначают термином «канцеропревенция». В идеале профилактика должна проводиться еще у практически здоровых людей, но особенно она необходима лицам с высоким риском развития злокачественных новообразований ЖКТ, которые имеют несколько факторов риска или предраковые заболевания.
Сейчас есть веские доказательства, что эрадикация H. pylori снижает риск развития рака желудка (уровень доказательности А). Рак желудка редко развивается при отсутствии активного гастрита. Между распространенностью и тяжестью гастрита, а также атрофией и кишечной метаплазией и РЖ имеется четкая положительная ассоциация. В рекомендациях консенсуса Маастрихт IV, основанных на современных и достоверных результатах с позиций доказательной медицины, прямо указано, что именно эрадикация H. pylori является основным методом канцеропревенции. Однако каждый врач должен четко понимать, что с точки зрения канцеропревенции эрадикация H. pylori наиболее эффективна при ее проведении на ранних стадиях заболевания. Так, при неатрофическом гастрите она обеспечивает регресс патологических гистологических изменений слизистой оболочки практически в 100% случаев, при атрофическом гастрите – в 50% случаев, при метаплазии – в 40%, при дисплазии – в 8%, при РЖ – в 1% случаев . Однако даже при наличии атрофии и кишечной метаплазии желудочного эпителия можно добиться регресса этих гистологических изменений с помощью успешной эрадикации H. pylori. Наиболее распространенным заболеванием, при котором показана эрадикация H. pylori, в том числе c целью канцеропревенции, является хронический хеликобактерный гастрит (включая атрофический). Кроме того, эрадикационную терапию обязательно следует проводить у тех пациентов с хеликобактерной инфекцией, у которых планируется длительное лечение с помощью ингибиторов протонной помпы – ИПП (например, при эрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни – ГЭРБ). Это предотвращает возможную «миграцию» H. pylori из антрального отдела желудка в его тело и кардиальный отдел, которая сопровождается развитием в них соответствующих воспалительных, а затем и атрофических изменений. О необходимости первичной профилактики РЖ путем диагностики и лечения инфекции H. pylori обязательно нужно задумываться при ведении гастроэнтерологических больных, у которых в семейном анамнезе есть сведения об этом заболевании у близких родственников. С этой целью должны использоваться современные схемы антихеликобактерной терапии, обладающие максимальной эффективностью.
В настоящее время проблема антибиотикорезистентности H. pylori (особенно к метронидазолу и кларитромицину) приобретает все большее клиническое значение, в связи с этим гастроэнтерологи рассматривают различные пути повышения эффективности антихеликобактерной терапии. К ним относят увеличение длительности терапии (до 10-14 дней), применение двойных доз ИПП, дополнительное назначение Saccharomyces boulardii, а также включение в схему терапии висмута субцитрата коллоидного. При этом применение висмута субцитрата коллоидного в составе схем антихеликобактерной терапии сегодня считается одним из наиболее эффективных способов повышения вероятности успешной эрадикации. Добавление к схеме эрадикации висмута субцитрата коллоидного повышает ее эффективность на 15-20%, что считается очень значимым показателем. Кроме того, важнейшее клиническое значение имеет способность висмута субцитрата коллоидного посредством разрушения клеточной стенки бактерий оказывать бактерицидное действие как на вегетативные, так и на кокковые формы H. pylori, на которые не удается воздействовать с помощью антибиотиков. У H. pylori отсутствует как первичная, так и вторичная резистентность к висмута субцитрату коллоидному. Помимо антихеликобактерного действия висмута субцитрат коллоидный обладает целым рядом цитопротективных свойств: снижает активность пепсина желудка, предохраняя эпидермальный фактор роста от расщепления пепсином, обладает прямым нейтрализующим эффектом в отношении свободных радикалов, подавляет продукцию цитокинов клетками воспалительного инфильтрата и улучшает кровоток в слизистой оболочке желудка.
Поскольку у пациентов с хеликобактерной инфекцией залогом успешной канцеропревенции является эффективная эрадикация H. pylori, именно она должна стать приоритетной задачей гастроэнтеролога при ведении пациентов с хроническим гастритом и предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка.
Еще одной из программ превенции у пациентов с высоким риском рака желудка является модификация питания.В связи с тем что диета, богатая фруктами и овощами, ассоциируется со снижением риска рака желудка, химиопрофилактика рака желудка путем добавления в пищу антиоксидантов (β-каротин, α-токоферол, аскорбиновая кислота) может приносить существенную пользу. Существует огромное количество растительных препаратов, обладающих антиканцерогенными и антимутагенными эффектами относительно различных звеньев канцерогенеза.
Таким образом, в качестве первичной профилактики рака желудка у наших пациентов на индивидуальном уровне достаточно перспективным следует считать неэндоскопическую скрининговую диагностику H. pylori-инфицированности и атрофического гастрита с последующим проведением эрадикации H. pylori в соответствии с рекомендациями последних Маастрихтских консенсусов.
Участковый терапевт 3-го терапевтического отделения
поликлиники №
Ловцевич И.В.
Список литературы.
http://www.gastro-j.ru
