Результаты анкетирования будут переданы Вашему участковому врачу.В какой поликлинике Вы получаете медицинскую помощь: Поликлиника №1 Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Дата проведения анкетирования *Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) *ИмяОтчествоФамилияЧисло, месяц, год рождения *Адрес *Адрес электронной почты *Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание? * *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыл ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЕсть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЕсть ли у Вас избыточный вес? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыли ли у Вас эпизоды повышения артериального давления? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЧасто ли Вы испытываете стрессы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыло ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаются ли у Вас потери сознания? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБеспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВы тратите на физическую активность менее 30 минут в день? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВыявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыл ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьСтали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска? *ДаНетЗатрудняюсь ответить Вас тратите биение Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьКурите ли Вы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОщущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВ случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника (участник анкетирования заполняет сам) *Подтверждаю согласие на внесение и обработку персональных данных пациента. *ДаОтправить Поликлиника № 4 Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Дата проведения анкетирования *Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) *ИмяОтчествоФамилияЧисло, месяц, год рождения *Адрес *Адрес электронной почты *Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание? * *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыл ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЕсть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЕсть ли у Вас избыточный вес? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыли ли у Вас эпизоды повышения артериального давления? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЧасто ли Вы испытываете стрессы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыло ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаются ли у Вас потери сознания? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБеспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВы тратите на физическую активность менее 30 минут в день? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВыявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыл ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы? *ДаНетЗатрудняюсь ответить в отвращение фруктов Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьСтали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыли ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьКурите ли Вы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОщущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВ случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника (участник анкетирования заполняет сам) *Подтверждаю согласие на внесение и обработку персональных данных пациента. *ДаОтправить Боровуха АВОП Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.Дата проведения анкетирования *Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) *ИмяОтчествоФамилияЧисло, месяц, год рождения *Адрес *Адрес электронной почты *Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание? * *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыл ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЕсть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЕсть ли у Вас избыточный вес? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыли ли у Вас эпизоды повышения артериального давления? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьЧасто ли Вы испытываете стрессы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыло ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаются ли у Вас потери сознания? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБеспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВы тратите на физическую активность менее 30 минут в день? *ДаНетЗатрудняюсь ответить и новообразования онкологические Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВыявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыл ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОтмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьСтали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьБыли ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьКурите ли Вы? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьОщущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьИмеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты? *ДаНетЗатрудняюсь ответитьВ случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника (участник анкетирования заполняет сам) *Подтверждаю согласие на внесение и обработку персональных данных пациента. *ДаОтправить
