|
|
|
|
|
| 1. Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание? * | |
|
| 2. Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? * | |
|
| 3. Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу? * | |
|
| 4. Есть ли у Вас избыточный вес? * | |
|
| 5. Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления? * | |
|
| 6. Часто ли Вы испытываете стрессы? * | |
|
| 7. Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови? * | |
|
| 8. Отмечаются ли у Вас потери сознания? * | |
|
| 9. Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца? * | |
|
| 10. Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день? * | |
|
| 11. Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)? * | |
|
| 12. Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)? * | |
|
| 13. Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)? * | |
|
| 14. Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин? * | |
|
| 15. Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин? * | |
|
| 16. Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы? * | |
|
| 17. Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок? * | |
|
| 18. Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте? * | |
|
| 19. Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее? * | |
|
| 20. Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска? * | |
|
| 21. Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания? * | |
|
|
| 23. Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)? * | |
|
| 24. Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты? * | |
|
|
| 26. Подтверждаю согласие на внесение и обработку персональных данных пациента. * | |
|
|
